Diş Sıkma (Bruksizm) Botox

Hastalar genellikle tanıyla değil, sonuçlarıyla gelir.

Yorgun bir çeneyle uyanırlar. Şakaklarında gerginlik hissederler. Diş hekimi diş aşınması veya kırılmış bir restorasyon fark etmiştir. Eşleri gece diş gıcırdatma sesi duyar. Başka bir hasta ise hiç sesli gıcırdatmaz ama gün içinde saatlerce yoğunlaşırken dişlerini birbirine bastırdığını fark eder.

Bu deneyimlerin tümü bruksizm spektrumunun bir yerinde bulunabilir; ancak “bruksizm” kelimesinin kendisinin dikkatli kullanılması gerektiğini düşünüyorum.

Bruksizm yalnızca “fazla güçlü bir çene kası” değildir ve dişlerini sıkan herkesin tedaviye ihtiyacı yoktur. Güncel tanımlar uyku bruksizmi ile uyanıklık bruksizmini ayırır ve bunları her vakayı otomatik olarak hastalık diye etiketlemek yerine çiğneme kası aktivitesi örüntüleri olarak değerlendirir.

Klinik soru, bu aktivite sonuç üretmeye başladığında ortaya çıkar: ağrı, kas yorgunluğu, baş ağrısı, diş aşınması, restorasyon hasarı, fonksiyonel rahatsızlık veya hastanın sorun olarak gördüğü düzeyde kas hipertrofisi.

Botulinum toksini bu durumda yararlı olabilir çünkü sistemin önemli bir parçasını değiştirir: çeneyi kapatan kasların ne kadar kuvvet üretebildiğini.

Ancak yapmadığı şey, bu davranışın en başta neden var olduğunu açıklamaktır.

Bruksizm, bir Botox endikasyonu olmadan önce bir davranıştır

Bu ayrımın gereksiz tedavilerin önemli bir kısmını önlediğini düşünüyorum.

Çene kaslarının kasılması gerekir. Çiğnerler, mandibulayı stabilize ederler ve normal ağız fonksiyonuna katılırlar. Ara sıra diş sıkmak veya ritmik kas aktivitesi göstermek, otomatik olarak patolojik bir durum olduğu anlamına gelmez.

Tedavinin anlamlı hâle gelmesinin nedeni yalnızca aktivitenin varlığı değildir. Önemli olan bu aktivite ile oluşturduğu zarar veya rahatsızlık arasındaki ilişkidir.

Bir hastanın masseterleri güçlü olabilir ancak ağrısı, ilerleyici diş hasarı veya anlamlı bir şikâyeti olmayabilir. Başka bir hastada görünür kas hipertrofisi görece azdır ama her sabah belirgin çene yorgunluğu ve hassasiyetle uyanabilir.

Dolayısıyla aynı kas iki farklı kişide çok farklı klinik anlam taşıyabilir.

Masseterin güçlü kasılabiliyor olmasını tedavi etmiyorum.

Aşırı kas kuvveti anlamlı bir problemin parçası hâline geldiğinde o kuvveti tedavi ediyorum.

Uyku bruksizmi ile uyanıklık bruksizmi tek bir alışkanlık gibi ele alınmamalıdır

Uyanıklık bruksizmi sıklıkla konsantrasyon, çalışma veya duygusal gerilim sırasında sürekli diş teması, çeneyi sabitleme ya da sıkma şeklinde görülür. Hasta uyanık olduğu için farkındalık ve davranış değişikliği bazen tedavinin önemli bir parçası olabilir.

Uyku bruksizmi uyku sırasında ortaya çıkar ve bu nedenle farklı bir fizyolojik bağlamdır. Hasta uykuya geçtikten sonra bu davranışı bırakmaya basitçe karar veremez.

Aynı masseter kasları söz konusu olsa bile yönetim stratejisi farklı olabileceği için bu ayrım önemlidir.

Bir hasta gün içinde kendini tekrar tekrar dişlerini sıkarken yakalıyorsa, bu davranışsal bileşenin farkına varmasını isterim. Botulinum toksini kasın üretebildiği kuvveti azaltabilir ancak alışkanlığın farkında olmanın yerini tutmaz.

Sorun esas olarak gece ortaya çıkıyorsa daha geniş uyku bağlamı önem kazanabilir. Horlama, bölünmüş uyku, belirgin gündüz uykululuğu veya başka belirtiler varsa her gece çene belirtisinin tamamen enjeksiyonla çözülmesi gerektiğini varsaymak yerine daha kapsamlı bir uyku değerlendirmesi anlamlı olabilir.

Masseter genellikle ana hedeftir çünkü başlıca kuvvet üreten kaslardan biridir

Masseter, elmacık kemiği bölgesinden mandibulaya uzanan büyük bir çene kapatıcı kastır. Hasta dişlerini sıktığında kolayca palpe edilir.

Tekrarlayan güçlü aktivite hassasiyete ve bazı hastalarda zamanla hipertrofiye yol açabilir. Bu hipertrofi, kronik diş sıkmanın alt yüzün görünür genişliğini de değiştirebilmesinin nedenlerinden biridir.

Botulinum toksini tedavi edilen kas içindeki nöromüsküler iletimi azaltır. Masseter çalışmaya devam edebilir ancak maksimum kasılma kuvveti düşürülebilir.

Bu, kası “kapatmaya” çalışmaktan önemli ölçüde farklıdır.

Aşırı kuvveti azaltacak kadar etki isterim; ancak normal çiğneme için yeterli fonksiyonun korunması gerekir. Hedef felç değil, kontrollü kuvvet azaltımıdır.

Temporalis önemli olabilir; ancak baş ağrısı otomatik olarak temporalis Botox’u anlamına gelmez

Temporalis, kafatasının yan tarafında bulunan bir diğer büyük çiğneme kasıdır.

Dişlerini sıkan bazı hastalar şakaklarda belirgin hassasiyet veya basınç tarif eder ve muayenede temporalisin açıkça sürece katıldığı görülebilir.

Ancak baş ağrısı geniş bir semptom grubudur.

Bir çiğneme kası o bölgede bulunduğu için şakak çevresindeki her baş ağrısının bruksizmden kaynaklandığını varsaymam. Migren, gerilim tipi baş ağrısı ve diğer baş ağrısı bozukluklarının kendilerine ait tanısal yolları vardır.

Semptom örüntüsü basit bir kas kaynaklı tabloya uymuyorsa, enjeksiyon haritasını genişletmekten önce baş ağrısının niteliğini tanımlamak daha önemlidir.

Bu da, yakındaki bir kasın sırf enjeksiyon yapılabiliyor diye tanıya dönüşmemesi gerektiği ilkesinin başka bir örneğidir.

Botox kuvveti azaltır; her bruksizm örüntüsünün nedenini ortadan kaldırmaz

Bruksizmle ilgili birçok reklamın dilini tam da burada değiştirirdim.

Botulinum toksini doğrudan kas aktivitesi üzerinde etki eder ve klinik çalışmalar seçilmiş hastalarda ısırma kuvvetinin azaldığını ve ağrının iyileştiğini desteklemektedir. Aşırı kas kuvveti gerçekten semptom üretiyorsa bu, tedaviyi yararlı bir yönetim seçeneği hâline getirir.

Ancak bruksizmi birden fazla değişken etkiler.

Uyku fizyolojisi, psikolojik stres, gündüz davranışları, ilaçlar ve başka faktörler farklı hastalarda katkıda bulunabilir. Dişsel ilişkiler ve mevcut temporomandibular problemler de bruksizmin tek nedeni olmaksızın klinik tabloyu etkileyebilir.

Bu nedenle masseterin ürettiği kuvveti azaltmak, yukarı akıştaki tüm tetikleyicileri ortadan kaldırdığımız anlamına gelmez.

Botox motorun kuvvetini azaltabilir.

Ancak motorun neden sürekli çalıştırıldığını mutlaka açıklamaz.

Bu sınırlama en baştan net olduğunda hastaların uzun vadede daha iyi karar verdiğini düşünüyorum.

Gece plağı ile Botox aynı tedavinin rakip iki versiyonu değildir

Hastalar sıklıkla birine mi yoksa diğerine mi ihtiyaçları olduğunu sorar.

İki yaklaşım farklı şekilde çalışır.

Diş plağı, temas sırasında kuvvetlerin dağılımını değiştirerek diş yüzeylerini ve restorasyonları koruyabilir. Ancak çene kaslarının aktif hâle gelmesini mutlaka engellemez.

Botulinum toksini kas kuvvetine etki eder. Zaten hasarlı bir dişi her türlü temastan fiziksel olarak korumaz ve daha önce zarar görmüş mineyi, kronları veya dolguları onarmaz.

Bu nedenle bir hastanın aynı anda hem dişsel korumaya hem de kas kuvvetinin azaltılmasına makul biçimde ihtiyacı olabilir.

Doğru kombinasyon, diş hekimleri ile enjeksiyon uygulayıcıları arasında bir yarış gibi sunulmak yerine gerçek klinik probleme göre koordine edilmelidir.

Diş hasarı diş hekimliğinin alanında kalır

Bu sınır önemlidir.

Masseter zayıfladığı için aşınmış bir diş kendini yeniden oluşturmaz. Çatlamış bir restorasyon hâlâ diş hekimi değerlendirmesi gerektirir. Hassasiyetin birden fazla nedeni olabilir. Kapanış ilişkileri ve mevcut oklüzal problemler kendi başlarına değerlendirilmelidir.

Botulinum toksini devam eden hasara katkıda bulunan kuvvetlerden birini azaltabilir ancak oluşmuş sonuçları geriye dönük olarak onarmaz.

Bu nedenle ana şikâyeti diş aşınması olan bir hastanın planında diş hekimi görüşünün bulunmasını isterim.

Estetik tıp, açıkça başka bir disipline ait problemleri kendi alanına çekmeye çalıştığında daha az güvenli hâle gelir.

Çene ağrısı otomatik olarak bruksizm anlamına gelmez

Temporomandibular sistem kasları, eklemleri, eklem disklerini, dişleri ve çevre yapıları içerir.

Ağrı bunların birden fazlasından kaynaklanabilir.

Hasta “TME ağrısı” ifadesini çene çevresindeki herhangi bir rahatsızlık için kullanabilir. Ancak kas hassasiyeti, eklem içi patoloji, diskle ilişkili semptomlar ve diğer orofasiyal ağrı durumları birbirinin yerine geçmez.

Ağrı esas olarak kas kaynaklıysa ve aşırı çene kapatma aktivitesiyle ilişkiliyse kas kuvvetini azaltmak yardımcı olabilir.

Eklem kilitleniyorsa, fonksiyon belirgin derecede kısıtlıysa, önemli eklem patolojisi varsa veya semptom örüntüsü kas kaynaklı bir probleme uymuyorsa Botox dozunu artırmak çözüm değildir.

Eklem semptomları karmaşıklaştıkça uygun diş hekimliği, çene cerrahisi veya orofasiyal ağrı değerlendirmesi daha önemli hâle gelir.

İnceltme hiçbir zaman tedavi hedefi olmasa bile yüz daha ince hâle gelebilir

Masseter tekrarlayan kullanımla büyümüşse aktivitesini azaltmak zaman içinde kas hacmini de azaltabilir.

Bu nedenle esas olarak semptomlar için tedavi gören bazı hastalar zamanla alt yüzlerinin daraldığını fark eder.

Bir hasta için bu arzu edilen bir değişikliktir.

Başka bir hasta için değildir.

Bu nedenle ana endikasyon fonksiyonel olsa bile yüz şekli bilgilendirilmiş görüşmenin bir parçası olmalıdır.

Görece geniş ve kaslı bir yüz, hacim azalmasını çok iyi tolere edebilir. Alt yüz yumuşak doku desteği sınırlı olan daha ince bir yüz ise belirgin masseter atrofisinden sonra daha çökük görünebilir.

Tedavi semptomlar için yapıldı diye estetik bir yan etkinin önemsiz hâle geldiğini düşünmüyorum.

Daha fazla kas azaltımı mutlaka daha iyi semptom tedavisi değildir

Bruksizm tedavisinde belirgin bir cazibe vardır.

Kuvvet azalması yardımcı oluyorsa, belki daha da az kuvvet daha fazla yardımcı olur diye düşünülebilir.

Sorun şu ki masseterin hâlâ normal bir görevi vardır.

Aşırı zayıflatma çiğneme yorgunluğu yaratabilir veya sert gıdaların farklı hissedilmesine neden olabilir. Kas hacmi değiştikçe ortaya çıkan alt yüz daralmasının derecesi de hastanın hoşuna gitmeyebilir.

Bu nedenle problemli veya patolojik kuvveti azaltmak ile yararlı fonksiyonu bozmak arasında bir tedavi penceresi vardır.

Hedefim oluşturabileceğim en zayıf masseter değildir.

Hedef, hastanın hâlâ ihtiyaç duyduğu fonksiyon ve yüz yapısını korurken problemin yeterli kısmını çözen en düşük kuvvettir.

Etki, yüz şeklindeki tam değişiklikten önce gelişir

Botulinum toksini nöromüsküler fonksiyonu kademeli olarak değiştirmeye başlar.

Aşırı kas kuvvetiyle ilişkili semptomlar, kas hacmindeki tam estetik küçülme görünür hâle gelmeden önce iyileşmeye başlayabilir.

Bu nedenle erken kontrol ile daha geç yüz değerlendirmesi mutlaka aynı soruyu sormaz.

İlk aşamada kasın daha az kuvvetli hâle gelip gelmediği ve semptomların değişip değişmediğiyle ilgilenirim. Daha sonra kas boyutundaki azalma daha kolay değerlendirilebilir.

Çene hâlâ geniş görünüyor diye çok erken dönemde dozu artırmak istemem. Aktivitesi değiştikten sonra kasın yapısal olarak yanıt vermesi için zamana ihtiyacı vardır.

Tekrarlayan tedavi, alışkanlığı iyileştiriyormuş gibi anlatılmamalıdır

Etki azaldıkça nöromüsküler aktivite kademeli olarak geri döner.

Bazı hastalar ağrı, gerginlik veya zarar verici kuvvet de geri dönmeye başladığı için tedaviyi tekrarlamayı seçer.

Ancak tekrarlayan enjeksiyonların altta yatan davranışın kalıcı olarak ortadan kaldırıldığı izlenimini vermemesi gerektiğini düşünüyorum.

Uyanıklık bruksizmi olan bir hastanın farkındalık ve tetikleyiciler üzerinde çalışmaya devam etmesi gerekebilir. Gece örüntüsü daha geniş bir uyku probleminin parçası olan hastanın bu problemi hâlâ değerlendirilmelidir. Dişsel koruma hâlâ önemli olabilir.

Dolayısıyla idame tedavisi yeniden değerlendirmeyle başlar.

Kuvvet gerçekten geri mi dönüyor? Semptomlar geri mi dönüyor? Önceki tedavilerden sonra masseter ne kadar küçüldü? Aynı doz hâlâ gerekçelendirilebilir mi?

Zaman geçtikçe bu sorular daha az değil, daha fazla önem kazanır.

Uzun dönem tedavi, tedaviyi azaltabilme seçeneğini korumalıdır

Yıllardır aynı masseter dozunu alan bir hastanın kası, ilk tedaviden önceki kasla artık aynı olmayabilir.

Tekrarlayan kemodenervasyon kas hacmini azaltabilir; yani başlangıç anatomisi değişir.

Bu nedenle ilk protokolü otomatik olarak sürdürmek, giderek daha fazla fayda sağlamadan giderek daha fazla kas azaltımına yol açabilir.

Bazen idame daha küçük bir tedavi anlamına gelir. Bazen daha uzun bir aralık. Bazen hasta ara vermeli ve tedavisiz başlangıç düzeyinin ne hâle geldiğini görmelidir.

Uzun dönem tedavinin, prosedür tanıdık hâle geldiği için daha otomatik değil, daha fazla biyolojik bilgi topladıkça daha kişiselleştirilmiş olmasını isterim.

Güvenlik; fonksiyonu, yüz şeklini ve doğru tanıyı da içerir

Enjeksiyon sonrasında geçici ağrı, morarma veya hassasiyet olabilir. Bazı hastalar özellikle sert gıdalarda çiğneme yorgunluğu fark eder. İstenmeyen yayılım komşu kasları etkileyebilir ve hareket sırasında istenmeyen asimetri oluşturabilir.

Bunlar işleme ilişkin değerlendirmelerdir.

Bir de tanısal güvenlik meselesi vardır.

Karmaşık bir temporomandibular bozukluk basit kas sıkması gibi tedavi ediliyorsa, önemli bir diş problemi göz ardı ediliyorsa veya olası bir uyku bozukluğu tekrarlayan enjeksiyonların arkasında gizleniyorsa teknik olarak doğru yapılmış Botox genel planı doğru hâle getirmiş olmaz.

Güvenlik hem iğnenin nereye ait olduğunu hem de iğnenin ne zaman cevabın tamamı olmadığını bilmektir.

Bruksizm için Botox bana ne zaman anlamlı geliyor?

Aşırı masseter — ve bazen temporalis — aktivitesinin semptomlara veya zarar verici kuvvete açıkça katkıda bulunduğu ve bu kuvveti azaltmanın kabul edilemez bir fonksiyonel veya estetik bedel oluşturmadan yararlı olacağı durumlarda botulinum toksini önermeyi en uygun buluyorum.

Belirgin kas ağrısı veya gerginliği, zarar verici diş sıkma kuvveti olan ya da kas bileşenini diğer makul yöntemlerle kontrol etmekte zorlanan hastalarda özellikle değerli olabilir.

Semptom örüntüsü net tanımlanmamışsa, eklem patolojisi baskın görünüyorsa, hasta enjeksiyonun bruksizmin tüm nedenlerini iyileştirmesini bekliyorsa veya önceki tedaviler masseteri zaten yeterince küçültmüşse daha temkinli olurum.

Ayrıca anlamlı sonuçlar yaşamadan dişlerini sıkan ve sırf davranış var diye enjeksiyona ihtiyaç duymayan kişiler de vardır.

Hedef her çene kasılmasını ortadan kaldırmak değildir.

Hedef, aşırı kuvvet hastaya sağladığından daha fazla bedel ödetmeye başladığında bu kuvveti azaltmaktır.

Sık sorulan sorular

Uyku bruksizmi ile uyanıklık bruksizmi arasındaki fark nedir?

Uyku bruksizmi uyku sırasında ortaya çıkan çiğneme kası aktivitesini ifade eder; uyanıklık bruksizmi ise kişi uyanıkken sürekli diş teması, çeneyi sabitleme veya sıkma gibi davranışları içerir. Aynı hastada bir arada bulunabilirler ancak otomatik olarak aynı davranışsal problem gibi tedavi edilmemelidirler.

Botox bruksizmi iyileştirir mi?

Hayır. Tedavi etkinken seçilmiş çene kapatıcı kasların ürettiği kuvveti azaltabilir. Bruksizme katkıda bulunan davranışsal, uyku ile ilişkili veya diğer faktörler devam edebilir.

Botox gerçekten bruksizm ağrısına yardımcı olur mu?

Klinik kanıtlar seçilmiş hastalarda ısırma kuvvetinin ve ağrının azaldığını desteklemektedir; ancak yanıt değişkendir. Aşırı kas aktivitesinin semptom mekanizmasının önemli bir parçası olduğu durumlarda en tutarlı seçenektir.

Yine de gece plağına ihtiyacım var mı?

Olabilir. Diş plağı ile botulinum toksini farklı görevler görür. Plak dişleri ve restorasyonları korumaya yardımcı olabilirken Botox kas kuvvetini azaltır. Dişsel korumayla ilgili kararlarda diş hekiminiz yönlendirmelidir.

Botox diş gıcırdatmanın zarar verdiği dişleri onarabilir mi?

Hayır. Mevcut diş aşınması, çatlaklar ve hasarlı restorasyonlar diş hekimliği problemleri olarak kalır. Kuvveti azaltmak devam eden etkenlerden birini sınırlamaya yardımcı olabilir ancak mevcut yapısal hasarı onarmaz.

Normal şekilde çiğnemeye devam edebilecek miyim?

Tedavi yararlı çiğneme fonksiyonunu koruyacak şekilde planlanır; ancak geçici çiğneme yorgunluğu veya kuvvet azalması görülebilir. Maksimum kas zayıflığını hedeflemek yerine dozda ölçülü olmayı tercih etmemin nedenlerinden biri budur.

Yüzüm daha ince olur mu?

Yüz genişliğine büyümüş masseter kasları katkıda bulunuyorsa olabilir. Kas hacmi azaldıkça daralma kademeli olarak gelişir. Tedavinin ana nedeni ağrı veya diş sıkma olsa bile bu değişiklik görüşmede ele alınmalıdır.

Botox her tür TME ağrısını tedavi edebilir mi?

Hayır. Temporomandibular ağrı kaslardan, eklemlerden ve diğer yapılardan kaynaklanabilir. Botulinum toksini seçilmiş kas kaynaklı tablolarda yardımcı olabilir ancak karmaşık eklem veya orofasiyal ağrının uygun değerlendirmesinin yerini almamalıdır.

Ne kadar hızlı etki eder?

Nöromüsküler etki ilk haftalarda kademeli olarak gelişir. Semptomlardaki iyileşme ile kas hacmindeki azalma farklı zaman çizelgelerinde gerçekleşir; bu nedenle her hasta için tek bir kesin süre vaat etmek yerine yeniden değerlendirmeyi tercih ederim.

Tedavi ne sıklıkla tekrarlanmalıdır?

Herkes için geçerli tek bir aralık yoktur. Önceki dozun hâlâ anlamlı olup olmadığına karar vermeden önce semptomların geri dönüşünü, kas aktivitesini ve kalan kas hacmini yeniden değerlendiririm.

Uzun süreli tedavi çeneyi fazla küçültebilir mi?

Tekrarlayan tedavi bazı hastalarda masseter hacmini giderek azaltabilir. Bu nedenle uzun dönem dozlama, ilk protokolü süresiz olarak otomatik tekrarlamak yerine değişen anatomiye uyarlanmalıdır.

Bruksizm için Botox’u ne zaman önermezsiniz?

Semptomlar açıkça kas kaynaklı değilse, önemli eklem veya diş hastalığı ayrıca yönetilmeliyse, hasta davranışın kalıcı olarak iyileşmesini bekliyorsa ya da önceki tedavi kası daha fazla zayıflatmanın faydadan çok bedel getireceği ölçüde küçültmüşse temkinli olurum.