Eğri burun tek bir deformite değildir. Burun sırtı bir yana eğilebilir, burun ucu bir tarafa yönelebilir, septum deviye olabilir veya tüm burun, kendisi de hafif asimetrik olan bir yüz orta hattı üzerinde konumlanabilir. Fotoğrafta aynı derecede “eğri” görünen iki burun çok farklı planlama gerektirebilir. İlk önemli adım, görünen değişikliği onu oluşturan yapıdan ayırmak ve nefes alma, önceki travma veya önceki cerrahinin de sorunun parçası olup olmadığını belirlemektir.
Deviasyon gerçekte nereden kaynaklanıyor?
Burnun üst üçte biri ağırlıklı olarak kemiktir. Orta tonoz, kıkırdaklara ve bunların septumla ilişkisine bağlıdır. Alt üçte bir ise burun ucu kıkırdakları, kaudal septum ve yumuşak dokular tarafından şekillenir. Deviasyon bu seviyelerden yalnızca birini tutabilir veya üçünün tümünden geçebilir. Bu nedenle eğri burun otomatik olarak “eğri septum” ya da “törpülenmesi gereken bir kemer” şeklinde basitleştirilmemelidir.
Görünen deviasyonun yönü de önemlidir. C şeklinde eğrilik, S şeklinde eğrilik ve orta hattın dışında duran burun ucu farklı paternlerdir. Travma sonrası nazal kemikler yer değiştirmiş olabilir, kıkırdak orta tonoz asimetrik olabilir veya kaudal septum burun ucunu ve kolumellayı yüz orta hattından uzağa itebilir. Yalnızca en belirgin segmenti tedavi eden bir plan, altta yatan vektörü değiştirmeden bırakabilir.
Dıştaki eğrilik ile içerideki tıkanıklık örtüşebilir ama aynı şey değildir
Görünür biçimde deviye bir burnu olan bazı hastalar normal nefes alır. Bazılarında ise dıştaki deviasyon mütevazı görünse bile belirgin nazal obstrüksiyon vardır. Septum deviasyonu, nazal valv darlığı, mukozal şişlik ve diğer fonksiyonel faktörlerin tümü hava akımını etkileyebilir. Yalnızca estetik görünüm, nefes alma güçlüğünden hangi mekanizmanın sorumlu olduğunu söyleyemez.
Bu nedenle estetik soruyu fonksiyonel sorudan ayırır, ardından nerede kesiştiklerine bakarım. Aynı yapısal deviasyon hem dış iskeleti hem hava yolunu etkiliyorsa tek bir entegre ameliyat anlamlı olabilir. Nefes alma sorunu farklı bir mekanizmadan kaynaklanıyorsa, estetik planlamanın yan etkisiymiş gibi ele alınmak yerine kendi tanısını gerektirir.
Yüz asimetrisi “düz”ün ne anlama geldiğini değiştirebilir
İnsan yüzünde kusursuz dikey bir orta hat nadirdir. Çene hafifçe bir tarafa kayabilir, dental orta hat dudakların merkezinden farklı olabilir ve iki elmacık kemiğinin projeksiyonu aynı olmayabilir. Böyle asimetrik bir çerçeve içindeki burun, kendi ölçümlerinin düşündürdüğünden daha deviye görünebilir.
Bu, eğri burnu görmezden gelmek için bir gerekçe değildir. Son noktayı dikkatle tanımlamak için bir nedendir. Burun sırtını yüzün geri kalanından bağımsız olarak matematiksel biçimde dik yapmak, yüzde doğal görüneceğini garanti etmez. Hedef, kendi yüz bağlamı içinde daha düz ve dengeli okunan bir burundur; bağlamından koparılmış geometrik bir nesne değil.
Değerlendirme öyküyü, yapıyı ve hareketi içermelidir
Önceki travma önemlidir; çünkü eski bir kırık nazal kemikleri, septumu ve iç desteği birlikte değiştirmiş olabilir. Önceki cerrahi farklı bir nedenle önemlidir: kıkırdak çıkarılmış, greftlenmiş veya yeniden konumlandırılmış olabilir; skar hareketliliği sınırlandırabilir ve burun hiç ameliyat olmamış bir burundan farklı davranabilir. Bu ayrıntılar hem teknik olarak nelerin mümkün olduğunu hem de sonraki düzeltmenin ne kadar öngörülebilir olabileceğini değiştirir.
Burun ucunu yüz hareketleri sırasında da değerlendiririm. Gülümseme deviye bir burun ucunu veya tabanı daha da yana çekebilir. Palpasyon, rijit kemik deviasyonunu daha hareketli kıkırdak asimetrisinden ayırmaya yardımcı olabilir. Şikâyetin içinde tıkanıklık da varsa iç muayene, sonradan eklenen bir ayrıntı değil kararın bir parçası olur.
Rinoplasti, iskeleti ancak gerçekten deviye olan seviyeyi ele alarak düzeltebilir
Dış iskelet gerçekten düzeltme gerektiriyorsa, rinoplasti burun kemiklerinde, orta tonozda, burun ucunda veya birkaç seviyede birlikte kontrollü değişiklikler içerebilir. Ameliyat yalnızca burnu merkeze doğru taşımaktan ibaret değildir. Deviye kuvvetler azaltılır veya yönlendirilirken destek korunmalıdır.
Belirgin bir septal sorun varsa, septoplasti planın parçası olabilir. Septal cerrahi iç hizalanmayı iyileştirebilir ve septum yapısal sürücü olduğunda dış düzeltmeye yardımcı olabilir; ancak septoplasti tek başına tüm görünür burnu mutlaka düzeltmez. Septum ile dış iskelet arasındaki ilişki varsayılmak yerine değerlendirilmelidir.
Çok hafif görsel düzensizliklerde, ameliyatsız rinoplasti seçilmiş bir alana hacim ekleyerek bazen hattı kamufle edebilir. Deviye kemik veya kıkırdağı orta hatta taşıyamaz ve yapısal olarak eğri bir burnu küçültemez. Kamuflaj yalnızca materyal eklemenin kabul edilebilir bir bedel olduğu durumlarda yararlıdır.
Düzeltme ameliyatının da biyolojik sınırları vardır
Kıkırdağın hafızası vardır, skar kontrakte olur ve daha önce deviye olan bir iskelet baştan beri kusursuz düz gelişmiş bir yapı gibi davranmayabilir. Dikkatli düzeltmeden sonra bile küçük rezidüel asimetriler kalabilir veya şişlik azaldıkça görünür hale gelebilir. Başlangıçtaki deviasyon ne kadar şiddetliyse ve geçmişte ne kadar fazla cerrahi veya travma varsa kusursuz simetri vaat etmek yerine iyileşmeden söz etmek o kadar önemlidir.
Aşırı düzeltme kendi sorunlarını yaratır. Gereğinden fazla daraltma veya destek dokularının çıkarılması nefes almayı bozabilir, kontur düzensizlikleri oluşturabilir veya burnun dengeli değil ameliyatlı görünmesine neden olabilir. En iyi sonuç, cetvelde mümkün olan en küçük deviasyon değildir. Destek, hava yolu ve yüz kimliğini koruyan en stabil iyileşmedir.
Eğri burun ne zaman değerlendirilmelidir?
Deviasyon birden fazla açıdan görünüyorsa, burun ucu ile sırtı farklı yönlere bakıyor gibi görünüyorsa, burun travma sonrasında değiştiyse, tek tarafta nefes alma kısıtlıysa veya önceki rinoplasti kalıcı ya da yeni bir asimetri bıraktıysa değerlendirme yararlıdır. Hastanın sorunun burnun kendisi mi yoksa burun, çene ve yüz orta hattı arasındaki ilişki mi olduğunu ayırt edemediği durumlarda da değerlendirme anlamlıdır.
Konsültasyonda bir teknik konuşulmadan önce anatomi netleştirilmelidir. Eğri burun görünümü tarif eden bir ifadedir. Yararlı bir cerrahi plan daha kesin yanıtlar gerektirir: hangi seviye deviye, hangi kuvvetler bu deviasyonu sürdürüyor, hangi bölümler fonksiyonu etkiliyor ve burnu stabil tutan yapıları feda etmeden ne kadar düzeltme yapılabilir?
